随着现代微创外科技术的发展，腹腔镜技术应用范围逐渐扩大。1993年印度Bomy大学的Gaur首先发明一种充水的水球，可以经由小切口置入后腹腔中，充水撑出空间，再置入套管与内镜进行手术[1]，这种手术方法，很快即为大家所采用。我院自2006年1月～2008年12月共完成后腹腔镜下肾囊肿去顶手术15例，取得了理想的效果，现将手术护理配合体会总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组15例，男10例，女5例，年龄36～67岁，平均（56.23±0.12岁），病程2~8年，平均（4.80±0.81年）。单发囊肿9例，多发囊肿6例；左肾囊肿8例，右肾囊肿7例；囊肿直径52-150mm,平均(73.20±0.21mm)，都有不同程度的囊肿同侧腰部酸胀症状。
1.2 手术方式 本组均采用气管内插管，静脉、吸入复合麻醉，在电视腹腔镜下行肾囊肿去
顶术。取患侧向上侧卧位，选择3穿刺点，经腹膜后途径，置入观察镜及手术操作器械，根据不同病情选择手术方式，完成手术，无中转开放手术。
1.3 结果 术后恢复良好，于术后3～8日康复出院。
2 术前护理准备
2.1术前准备 术前常规访视患者，做好手术室环境介绍及手术护士自我介绍，消除患者对陌生手术环境可能产生的恐惧心理；耐心倾听和解答患者的询问，了解患者的身心需求；向患者讲清腹腔镜手术的机理，优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉快地接受手术，并能减轻患者对接受手术治疗的压力及对微创手术的盲目乐观心理；做好家属工作，共同配合给予心理支持。
２.２环境和器械物品准备 手术安排在固定的腹腔镜手术间进行，湿度保持在40%~60%，温度保持在22℃~24℃；避免阳光直接照入手术间，以免影响手术者术中观察。设备包括Karl-STORZ摄像系统、冷光源、导光束、气腹机、显示器、单极电凝器、正压冲洗器及负压吸引器、30°腹腔镜、腹腔镜手术器械全套、无菌手套1只、18号普通橡胶导尿管1根、腹腔硅胶引流管1根、热盐水等。腹腔镜设备最好安置在专用的台架上，术前确保显示器、摄像系统、气腹系统、冷光源、电凝系统功能良好，且连接无误。
3 术中护理配合
３.１ 巡回护士配合要点 首先要了解各项术前准备是否完善，患者进入手术室后，护士要主动热情与其交谈，缓解其紧张心情，尽快适应手术室环境，查对无误后，采用18G或20G静脉留置针，在避开测量血压的另一侧上肢开通静脉，既便于术中输液调控，又可避免由于后腹腔镜手术CO2气腹使下腔静脉压力升高，下肢静脉回流受阻，根据患者及麻醉情况调节好输液滴速。全麻插管成功后，患者摆侧卧位，患侧朝上，腰部稍微顶高，使腰背筋膜稍具张力[1]；腋下垫软枕，身体前后侧用体位架固定好，各关节隆突处以软垫衬托，防止重要神经及血管受压，要求体位舒适，固定牢靠；双上肢平伸放于托手架上；健侧下肢弯曲，患侧下肢伸直；注意避免患者裸露的皮肤直接与手术床及体位架的金属部分接触，以免使用高频电刀时电流灼伤患者,检查尿管是否通畅。显示器置患者头部一侧，与手术床成45°，面向手术医生。电刀负极贴于患者臀部或下肢肌肉丰厚处，调节电刀输出功率在35～45W；脚踏开关用塑料套保护好，摆放在适宜位置，以便于术者操作[2]。连接各导线，调节光源强度，对白平衡；设定气腹机各参数，一般设定腹内压在11～13mmＨg之间；冲洗、吸引装置连接完整，不漏气；腹腔镜及操作器械进入患者体内后，关闭手术及照明灯,检查其性能并保持完好,做好监测工作。
３.２ 洗手护士配合要点 常规另备开放性手术器械1套。洗手护士提前20min上台，检查、整理手术器械和术中用物；自制水囊(剪1个无菌手套的大拇指，用７号丝线绑扎于18号普通橡胶导尿管末端)；调节好摄像头的焦距，用70℃～80℃热盐水预热镜头，以防因腹内外温差而造成的镜面起雾[3]。从第12肋尖后方，腰背三角上部做第一个切口[4]，切开腰背筋膜，先伸入食指扩张腹膜后间隙；然后插入水囊，注入生理盐水350～400ml，5min后吸出水囊内盐水，拔除水囊；将一10mm的穿刺套管置入腹膜后，筋膜缝合固定；充入CO2气体，然后由此置入30°腹腔镜探查；在腰背三角前上、后下方分别放入5mm穿刺套管，置入操作器械操作。在处理血管时，需备好不同型号的血管夹(金属、可吸收)、缝针、丝线，缝针应用直针，丝线长度以15cm左右为宜。标本放入标本袋中，直接取出，置引流管，清点器械、敷料，放出腹膜后间隙残留的CO2气体，关闭穿刺切口,切除的囊壁均送病理检查。
３.３ 术中监护 术中严密监测患者的生命体征及SPO2的变化，发现异常及时向麻醉医师及手术医师报告，做好应急处理；密切观察手术过程，随时调整显示器的光亮及对比度。根据手术要求，正确调整仪器参数，以保证手术的顺利进行；由于患者是侧卧位，术中随时巡视，防止患者皮肤压伤或神经损伤，保持各种管道的通畅。
３.４ 术后器械清洁与保养 腹腔镜器械精细、贵重，若养护不当就会影响手术，故应由专人负责清洗和保养。术后器械立即用流动水彻底清洗，除去血液、黏液等残留物质，擦干，将内镜器械置于多酶溶液中（1∶200）浸泡5分钟，再用超洗机超洗10分钟，然后再用流水清洗器械各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时避免划镜面，洗净后擦干，置于2%碱性戊二醛液中浸泡20～30分钟，再次流水冲洗干净，擦干上油分类放入专用器械柜内无尘保存备用，摄像头、内窥镜、光纤镜面禁用粗糙物品擦拭，需用专用纸清洁，各仪器旋钮恢复零位。
4 讨论
4．1 肾囊肿的自然发生率为0.25%-5.75%，一般肾囊肿如直径大于4CM可考虑手术治疗[5]。传统的开放性肾脏手术，经由腹腔来施行手术，难免会发生腹腔手术后的并发症，例如腹膜炎、腹腔内脏器官损伤、肠粘连、切口疝等后遗症；况且其解剖位置较深，经过数层肌肉方能达到手术部位，手术切口长易导致患者术中出血量增加。B超引导下经皮肾囊肿穿刺抽取囊内液体后注入硬化剂是一种肾囊肿的微创手术，但囊肿消失率不足50%，术后复发率为17%~44%[6]，治疗过程也有出血、硬化剂外溢、穿刺过深、硬化剂注入集合系统、损伤腹内脏器、气胸、剧烈疼痛等合并症。腹腔镜手术可以改善上述手术方式的弊端，后腹腔镜肾囊肿去顶术术式对呼吸和循环影响相对较少，对腹腔干扰少，对机体的应激反应明显降低；术中失血量少，术后疼痛轻，恢复快，能缩短住院时间，近年来后腹腔镜肾囊肿去顶术已经成为一种较成熟而理想的术式。本组15例患者术后均未发生并发症，术中出血10～50ml，平均住院时间为6天。
４.２ 术前1日要认真检查手术用品是否准确充分，仪器设备是否性能良好，保证手术的
顺利进行；术前访视患者时，在建立良好信赖的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励；巡回
护士应在当日术前再次仔细检查各仪器及器械是否处于完好备用状态，熟练掌握仪器的性
能、使用步骤、连接方式和注意事项，熟练掌握电控手术床的使用，以便术中及时调整体位；
正确调节人工气腹参数。后腹腔镜术使用CO2气腹，术中应控制通气速度，调节好气腹压
力，压力过高可刺激腹膜牵张感受器，兴奋迷走神经反射，而导致心律紊乱、血压下降、心
跳骤停；若气体向软组织扩散，可产生皮下气肿；CO2积聚在膈下刺激膈神经，出现反射
性肩背部酸痛。因此，要密切观察病情变化，监测生命体征。
４.３腹腔镜手术为器械依赖性手术，器械的好坏直接影响到手术的进程[4]，因此，洗手护士要随时保证每一件器械的良好使用状态，掌握每一样手术器械、设备的性能及使用方法，确保器械的快速、准确传递，设备的正常运转；电凝钩是腹腔镜最常用的器械之一，粘连带的松解，肌层的切开，系膜的游离，创面渗血的止血等都离不开电凝钩的操作，洗手护士应及时清理掉电凝钩上的焦痂；同时手术室护士还要掌握肾脏的局部解剖，熟悉手术过程，分离过程中主动电凝后剪开组织，可减少出血，使视野始终保持清楚，有利于手术操作，以缩短手术时间，最大限度减轻患者的痛苦。术中因后腹腔压力高，可压迫静脉暂时不出血，故在手术结束前应将压力降至8mmHg，观察创面有无出血，一旦出现出血，应立即止血，术后应常规留置引流管[7]。手术操作中因腹腔器械柄长，切勿前端传递，避免折断，手术过程要严格无菌操作，所用器械采用高压蒸气灭菌及高效熏蒸及浸泡消毒灭菌，过程中触及污染区或疑有污染应立即撤去，重新更换，器械摆放有序，保持手术台面的整洁干净。所有参与手者术中均应加强无菌概念，手术配合护士应相对固定[8]。
4.４ 水囊除了可以撑出空间，也可达到止血效果[1]。制作水囊前应检查手套是否完好，
导尿管是否通畅，丝线绑扎时力度应适中，既要保证水囊不致漏水、脱落，也不能使导尿管
管腔太狭窄，增加水流出入阻力；往水囊内注水时用力应均匀，放入腹膜后间隙时动作轻柔，
避免撑破水囊导致小的手套橡皮不易取出，残留体内。
４.５ 腹腔镜器械处置流程为清洗-酶洗-清洗-干燥-消毒-冲洗后干燥保存，应严格执行。其结构精细，大多可拆卸，由于管腔，零部件多，且价格昂贵，应专人负责，零部件用纱布包好，以免遗失，做到轻拿轻放，防止坠地；各导线使用完毕可先用湿纱布擦试，然后用75%酒精擦拭，擦拭过程中，连接处不可用力拉扯，防止拉断，各导线采用一正一反无角盘绕，其优点是：再次使用时，直接拉开而无扭曲现象，达到使用方便和延长寿命的效果。不同的器械及不同厂家生产的器械其灭菌要求、方法有不同，有些器械可以高温高压灭菌，如分离钳、剪等，而有些则必须低温灭菌，如导光束，镜头等。因此，在器械的使用保养上，应遵循生产厂家所给予的指导，以确保器械的最长使用寿命，并做好保养登记工作。
参考文献
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8 宋红梅，周演铃.腹腔镜脾切除治疗原发性血小板减少性紫癜的手术配合1例.中国实用护理杂志，2004，20(1):48.
沈丽娟 翁辞海
